سونوگرافی خانم
سونوگرافی خانم؛ سونوگرافی یک آزمایش پزشکی تشخیصی است که از امواج صوتی با فرکانس بالا (که امواج اولتراسوند نیز نامیده می شود) برای دیدن ساختارهای بدن و ایجاد تصویر استفاده می کند. به طور مناسب، این آزمایش به نام سونوگرافی نیز شناخته می شود.
سونوگرافی از دستگاهی به نام مبدل بر روی سطح پوست برای ارسال امواج اولتراسوند و گوش دادن به اکو استفاده می کند. یک کامپیوتر امواج اولتراسوند را به یک تصویر تبدیل می کند. یک تکنسین آموزش دیده می تواند ساختارهای تصویر را ببیند، اندازه گیری و شناسایی کند. سپس یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی تصاویر را می خواند تا به تشخیص مشکل یا مشکل در دست کمک کند.
برای انجام سونوگرافی در مرکز الوند با ما تماس بگیرید.
در این مقاله هدف و محدودیت های سونوگرافی توضیح داده شده است. برای ابهام‌زدایی از آزمون، این مقاله همچنین توضیح می‌دهد که قبل و در حین آزمون چه چیزی را باید انتظار داشت.
هدف از سونوگرافی
سونوگرافی تصویری زنده از آنچه در داخل بدن می گذرد را ثبت می کند. سونوگرافی برای ارزیابی اندازه، شکل و تراکم بافت‌ها برای کمک به تشخیص برخی شرایط پزشکی مفید است. به طور سنتی، تصویربرداری اولتراسوند برای نگاه کردن به شکم بدون نیاز به باز کردن شکم عالی است. سونوگرافی شکم اغلب برای تشخیص موارد زیر استفاده می شود:
بیماری کیسه صفرا یا سنگ کیسه صفرا
سنگ کلیه یا بیماری کلیوی
بیماری کبد
آپاندیسیت
کیست های تخمدان
حاملگی خارج رحمی
رشد رحم یا فیبروم و سایر شرایط
sonography/سونوگرافی خانم
سونوگرافی معمولاً برای نظارت بر رشد رحم و جنین در دوران بارداری استفاده می شود. همچنین می‌توان از آن برای ارزیابی غدد، توده‌های سینه، بیماری‌های مفصلی، بیماری‌های استخوانی، توده‌های بیضه یا هدایت سوزن‌ها در طول بیوپسی استفاده کرد.
بیشتر بخوانید: سونوگرافی غربالگری دوم
سونوگرافی همچنین می تواند جریان خون یا مایعی را که به سمت مبدل حرکت می کند یا از آن دور می شود، تشخیص دهد. از پوشش های رنگی روی تصویر برای نشان دادن جهت جریان استفاده می کند. بافت‌های بسیار سخت و متراکم یا فضاهای خالی، مانند اندام‌های پر از گاز، امواج اولتراسوند را هدایت نمی‌کنند و بنابراین در سونوگرافی قابل مشاهده نیستند.
پزشکان اغلب قبل از حرکت به سمت فناوری های تصویربرداری که پتانسیل بیشتری برای عوارض دارند، سونوگرافی را سفارش می دهند. اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) شما را در معرض سطوح قابل توجهی از تابش قرار می دهد. تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) از یک آهنربای بسیار قوی برای گرفتن تصویر استفاده می کند. قدرت آهنربای MRI می تواند استفاده از آن را در بیمارانی که فلز در بدنشان دارند (برای مثال بریس) محدود کند.
خلاصه
سونوگرافی بدون شک یکی از بهترین ابزارهایی است که ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی در اختیار دارند. این تست مانند دوربین عمل می کند و از بخشی از بدن عکس زنده می گیرد. این تصویر پزشک را قادر می سازد تا طیف گسترده ای از شرایط پزشکی را تشخیص دهد. برای بسیاری از والدین باردار، سونوگرافی می تواند دلیلی برای جشن گرفتن باشد اگر به آنها اطمینان دهد که بچه سالمی دارند.
اقدامات احتیاطی و خطرات
سونوگرافی یک آزمایش تصویربرداری غیر تهاجمی است که هیچ عارضه شناخته شده ای ندارد. تصور می شود امواج اولتراسوند بی ضرر هستند.
در حالی که انرژی امواج اولتراسوند به طور بالقوه می تواند بافت ها را با قرار گرفتن در معرض طولانی مدت تحریک یا مختل کند، کامپیوتر قدرت صدا را تعدیل می کند. همچنین، یک تکنسین آموزش دیده از تکنیک هایی برای به حداقل رساندن زمان و زوایای نوردهی استفاده می کند و سونوگرافی را ایمن ترین آزمایشات تصویربرداری می کند.
بیشتر بخوانید: عکس رنگی رحم
قبل از سونوگرافی
ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی سونوگرافی را به عنوان آزمایش خط اول، معمولاً همراه با آزمایش خون، سفارش می دهند. مطمئن شوید که از ارائه دهنده خود بپرسید که آیا باید دستورالعمل های خاصی را قبل از سونوگرافی دنبال کنید.
در شرایط اضطراری، سونوگرافی معمولاً بلافاصله انجام می شود. برای انجام آزمایش در تاریخ آینده، متوجه شوید که آیا باید قبل از آزمایش چیزی بخورید یا ننوشید. به عنوان مثال، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی اغلب از بیماران می خواهند که شش ساعت قبل از سونوگرافی شکم برای مشاهده کیسه صفرا نخورند و ننوشند. اما ممکن است به شما بگویند قبل از سونوگرافی مثانه چندین لیوان آب بنوشید و ادرار نکنید.
زمان سنجی
سونوگرافی معمولاً بیش از 30 دقیقه طول نمی کشد. در بیشتر موارد، حضور در حدود 15 دقیقه قبل از آزمون برای پر کردن فرم ها و احتمالا پاسخ دادن به سوالات دیگر مهم است. اگر آزمایش نیاز به نوشیدن مایعات برای پر کردن مثانه دارد، ممکن است لازم باشد قبل از آزمایش آب بنوشید.
هنگامی که تکنسین همه تصاویر را دریافت کرد، با رادیولوژیست (یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی آموزش دیده برای خواندن تصاویر) بررسی می کند تا مطمئن شود که نیازی به نماهای دیگری نیست. پروتکل‌های پزشکی از رادیولوژیست می‌خواهد که تصاویر سونوگرافی را قبل از ارسال گزارش به ارائه‌دهنده مراقبت‌های بهداشتی تفسیر کند. سپس ارائه دهنده نتایج را با بیمار به اشتراک می گذارد.
سونوگرافی در کجا انجام می شود؟
سونوگرافی در اکثر مراکز تصویربرداری، بیمارستان ها و برخی مطب های زنان و زایمان انجام می شود. دستگاه سونوگرافی کمی شبیه یک کامپیوتر با میکروفون متصل به نظر می رسد - تقریباً شبیه دستگاه کارائوکه. معمولاً دستگاه سونوگرافی دقیقاً تا بالین می‌چرخد.
بیشتر بخوانید: اکوی قلب جنین
sonography/سونوگرافی خانم
چه لباسی برای سونوگرافی مناسب است؟
برای قرار ملاقات سونوگرافی چیزی راحت و آسان بپوشید. در بیشتر موارد، فقط باید پوستی را که تکنسین نیاز به دسترسی به آن دارد، در معرض دید قرار دهید. برای مثال، سونوگرافی شکم را می توان در حالی که شلوار و پیراهن می پوشید انجام داد. شما فقط باید پیراهن خود را به سمت بالا بکشید تا شکمتان نمایان شود.
در مورد سونوگرافی ترانس واژینال، شما باید زیر کمر را از تن بیرون بیاورید، از جمله لباس زیر
هزینه و بیمه سلامت
سونوگرافی یک تست تصویربرداری نسبتا ارزان است. این توسط اکثر بیمه نامه ها پوشش داده می شود و بسته به دلیلی که ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی در وهله اول آن را سفارش داده است، ممکن است نیاز به پیش مجوز داشته باشد.
سونوگرافی سه بعدی یا چهار بعدی یک آزمایش انتخابی است که برخی از والدین باردار در دوران بارداری انجام می دهند. تصویر سه بعدی رندر سه بعدی از کودک را نشان می دهد. 4D به یک تصویر متحرک از جنین در رحم اشاره دارد که در طول زمان ضبط شده است. این تست ها به عنوان تست های غیر درمانی شناخته می شوند و تحت پوشش اکثر بیمه نامه های درمانی نیستند.
تست ایمن
تصویربرداری اولتراسوند از آنچه FDA آن را "یک رکورد ایمنی عالی" می نامد استفاده می برد. خطرات مشابهی با سایر آزمایش‌های تصویربرداری (مانند اشعه ایکس) که از پرتوهای یونیزان استفاده می‌کنند، ندارد.
بیشتر بخوانید: سونوگرافی شبانه روزی
در طول سونوگرافی
در بسیاری از موارد، سونوگرافی قبل از اینکه متوجه شوید تمام می شود.
سونوگرافی توسط یک تکنسین درست در کنار تخت انجام می شود. تکنسین از شما می‌خواهد که لباس‌هایتان را به اندازه‌ای در بیاورید که ناحیه‌ای که آزمایش انجام می‌شود در معرض دید قرار گیرد و روی تخت دراز بکشید.
تکنسین مبدل را با ژل رسانا می پوشاند که شبیه ژله روان کننده است. در صورت امکان، بسته به ابزار و لوازم موجود، ژل گرم خواهد بود. سپس تکنسین مبدل را روی پوست می کشد، گاهی اوقات با فشار محکم. گاهی اوقات، فشار می تواند باعث ناراحتی خفیف شود.
با استفاده از مبدل برای اشاره به مناطق مورد علاقه، تکنسین از رایانه برای گرفتن تصاویر استفاده می کند و ممکن است از ماوس برای کشیدن خطوط روی صفحه استفاده کند. خطوط به اندازه گیری اندازه کمک می کنند، مانند یک معیار مجازی. شما باید بتوانید کل پروسیجر را تماشا کنید و حتی در طول پروسه سوال بپرسید.
پس از سونوگرافی
وقتی سونوگرافی تمام شد، تکنسین معمولاً یک حوله برای پاک کردن ژل رسانا ارائه می دهد. هنگامی که تکنسین تأیید کرد که تمام تصاویر لازم گرفته شده است، شما آزاد خواهید بود که لباس بپوشید. هیچ دستورالعمل یا عوارض جانبی خاصی برای مدیریت وجود ندارد.
بیشتر بخوانید: سونوگرافی سه بعدی رحم
چگونه از سونوگرافی در دوران بارداری استفاده می شود؟
تفسیر نتایج
معمولاً تفسیر سونوگرافی توسط رادیولوژیست فقط چند دقیقه طول می کشد. به طور معمول، نتایج سونوگرافی برای پزشک ارسال می شود تا با بیمار به اشتراک بگذارد. بنابراین اگر در بازه زمانی وعده داده شده از ارائه دهنده خود خبری نداشتید، حتما پیگیری کنید. در صورت لزوم می توانید یک کپی از گزارش رادیولوژیست و یک دیسک حاوی تصاویر اصلی را نیز درخواست کنید. برای بسیاری از والدین آینده، این کل سفر را ارزشمند می کند.
خلاصه
سونوگرافی برای ارزیابی، تشخیص و درمان طیف وسیعی از شرایط پزشکی، از توده‌ها گرفته تا سنگ‌های کلیه، استفاده می‌شود. تا کنون رایج ترین کاربرد آن بررسی رشد جنین و شنیدن ضربان قلب آن در دوران بارداری است. تصویر زنده ای که سونوگرافی می گیرد یک روش بدون درد و همچنین سریع است. در بسیاری از موارد، سونوگرافی از ابتدا تا انتها بیش از 30 دقیقه طول نمی کشد. دستورالعمل های ارائه دهنده خود را در مورد اینکه آیا باید قبل از آزمایش بخورید یا بنوشید، لباس راحت بپوشید، دنبال کنید و احتمالاً قبل از اینکه فرصتی برای استراحت کامل داشته باشید، آزمایش به پایان می رسد.
سونوگرافی یکی از غیرتهاجمی ترین تست های تشخیصی پزشکی موجود است. این یک گزینه بی خطر برای بیمارانی است که باید بدانند در داخل بدنشان چه می گذرد. اگر تصاویر لازم است، از ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی خود بپرسید که آیا سونوگرافی برای شما گزینه ای است یا خیر.
اکنون می خواهیم نگاهی به تاریخچه سونوگرافی بیندازیم
تاریخچه سونوگرافی در مامایی و زنان به مقاله کلاسیک لنست 1958 ایان دونالد و تیمش از گلاسکو برمی گردد. پنجاه سال بعد، تصور انجام رشته مامایی و زنان بدون یکی از انواع سونوگرافی موجود امروزی غیرممکن است. پیشرفت‌های فناوری مانند مدارهای حالت جامد، تصویربرداری در زمان واقعی، داپلر رنگی و پاور، سونوگرافی واژینال و تصویربرداری 3/4 بعدی توسط محققان بالینی به‌کار گرفته شده‌اند تا تحقیقات و مدیریت بیماران را در زمینه‌های متنوعی مانند ارزیابی رشد و سلامت جنین افزایش دهند.
سونوگرافی غربالگری ، پیش بینی پره اکلامپسی و زایمان زودرس، تشخیص حاملگی خارج از رحم، ارزیابی توده های لگنی، غربالگری سرطان تخمدان و مدیریت باروری. روش های هدایت شده با اولتراسوند در حال حاضر اجزای ضروری درمان جنین و درمان IVF هستند. این تاریخچه مختصر توسط شخصی نوشته شده است که شاهد هر یک از این پیشرفت ها در طول دوران سونوگرافی بوده است و می تواند چشم اندازی به این اتفاقات مهم بدهد.
اغلب دشوار است که بدانیم اکثر پیشرفت‌ها در پزشکی واقعاً چه زمانی شروع میشوند. آنها تمایل به تکامل دارند و بسیاری از مردم ادعا می کنند که اولین کسانی هستند که به پیشرفت دست یافته اند. با اولتراسوند در مامایی و زنان شکی وجود ندارد زیرا شروع بسیار مشخصی با مقاله کلاسیک لنست 1958 (دونالد و همکاران، 1958) توسط ایان دونالد، جان مک ویکار و تام براون داشت. ".
در واقع این عنوان تاسف باری است زیرا مشخص نمی کند که چه چیزی واقعاً منحصر به فرد در مورد مقاله است، یعنی اینکه این مقاله کاملاً به مطالعات سونوگرافی در بالینی زنان و زایمان اختصاص یافته است و حاوی اولین تصاویر اولتراسوند از جنین و همچنین توده های زنانه است. ویژگی منحصر به فرد دیگر این بود که اینها اولین تصاویری بودند که با یک اسکنر تماسی مرکب که اولین دستگاه اسکن عملی بود گرفته شد.
تمام پیشرفت‌های تشخیص اولتراسوند (یا سونوگرافی) در مامایی و زنان از این مقاله مهم برمی‌آیند و این تاریخچه کوتاه، ارزیابی شخصی از جدول زمانی بعدی رویدادها و پیشرفت‌های کلیدی تا به امروز است.
نوشتن در مورد توسعه اولتراسوند پزشکی بدون اشاره به برخی از دانشمندان بزرگ قرن 19 و 20 که پیشرفت های مفهومی آنها راه را برای دستگاه سونوگرافی مدرن هموار کرد، کوته فکرانه است. توماس یانگ در سال 1801 "تغییر فاز" را در رابطه با امواج نور توصیف کرد، اما این مفهوم در سیستم های آرایه فازی اولتراسوند برای کنترل الگوهای تداخل استفاده می شود و در تولید تصاویر سه بعدی استفاده می شود.
کریستین داپلر در سال 1842 آنچه را که ما اکنون "اثر داپلر" می نامیم در رابطه با حرکت ستارگان توصیف کرد، اما این اصل اکنون به عنوان مبنایی برای مطالعات جریان خون در عروق لگن و جنین استفاده می شود. پیر کوری در سال 1880 اثر الکتریکی پیزو را توصیف کرد که به موجب آن اعوجاج مکانیکی کریستال‌های سرامیکی باعث ایجاد بار الکتریکی می‌شد. عکس این اثر در همه مبدل ها برای تولید امواج اولتراسونیک استفاده می شود.
شاگرد او پل لانگوین در سال 1915 اولین هیدروفون را ساخت که از امواج اولتراسونیک برای تعیین موقعیت و فاصله زیردریایی ها استفاده می کرد و اصل پشت اندازه گیری جنین و توده های شکمی با سونوگرافی است. توسعه رادار توسط واتسون-وات و تیمش با استفاده از امواج الکترومغناطیسی در سال 1943 بعدها برای تولید تصاویر دو بعدی برای امواج فراصوت اقتباس شد.
اولین آشکارسازهای عیب فلزی ساده با اسکن A و اصلاحات این تجهیزات در سال 1949 توسط جورج لودویگ در MIT برای یافتن سنگ کیسه صفرا و جان جولیان وایلد در موسسه تحقیقات فنی در مینه سوتا برای تشخیص توده‌های سینه مورد استفاده قرار گرفت.
در سال 1953 اینگه ادلر و کارل هرتز در دانشگاه لوند یک آشکارساز عیب فلزی را برای به دست آوردن ضبط های حالت M از قلب بزرگسالان اقتباس کردند. وایلد به همراه مهندسش جان رید اولین تصاویر دوبعدی را در سال 1952 منتشر کرد، اما تلاش های او به سمت شناسایی بافت به خصوص تومورهای سینه و تحسین برای تولید اولین تصاویر توموگرافی از آناتومی انسان باید به داگلاس هاوری در دنور برسد که مقاله برجسته خود را منتشر کرد.
با این حال، یک مشکل عمده در رویکرد هاوری وجود داشت که به غوطه ور کردن قسمتی از بدن که باید در آب بدون گاز مورد بررسی قرار می گرفت (به نام اسکن تاخیر آب) برای جلوگیری از پژواک مصنوعی از ساختارهای سطحی بستگی داشت.
تجهیزات برای بیمار بی‌ظرافت و ناراحت کننده بودند و بعید به نظر می‌رسد که تشخیص اولتراسوند پیشرفتی را برای تبدیل شدن به گسترده‌ترین روش تصویربرداری در استفاده بالینی ایجاد کند، اگر توسعه اسکنر تماسی مرکب توسط دونالد نبود. و براون در اواخر دهه 1950.
دونالد یک متخصص زنان و زایمان کاریزماتیک اسکاتلندی با موهای قرمز قد بلند با ذهنی درخشان و خلقی سریع بود. او سخاوتمندترین و اصولگراترین مردی بود که موضع ضد سقط جنین او را از افتخارات در کشور خود محروم کرد. او تا حدودی به خاطر معتاد بودن به کار بود، اما عمدتاً به این دلیل که بیماری شدید روماتیسمی قلب داشت (حداقل در سه نوبت به عمل دریچه میترال نیاز داشت) و هر لحظه برایش ارزشمند بود.
احتمالاً خوش شانس بود که دونالد از کارهایی که در دنور انجام می شد اطلاع چندانی نداشت، بنابراین با دانش فنی راداری که در نیروی هوایی آموخته بود، با یک مهندس بسیار باهوش به نام تام براون و با کمک یک مهندس محلی گرد هم آمد. این شرکت اولین دستگاه اسکن سونوگرافی دوبعدی ترکیبی تماسی به نام Diasonograph را توسعه داد.
او و تیمش مقاله پیشگام خود را در سال 1958 در Lancet منتشر کردند. این مقاله با فیزیک تکنیک‌های اسکن اولتراسوند، آزمایش‌های ایمنی، تصاویر اولتراسوند از بارداری، جنین و تومورهای زنان، و توصیفی واقعاً دقیق از نقاط قوت، ضعف و پتانسیل این تکنیک جدید تصاویر اولتراسوند خام و دوپایدار (یعنی کاملاً فاقد مقیاس خاکستری) و ایستا بودند و تصویر به آرامی روی یک لوله اشعه کاتدی با تکان دادن مبدل به آرامی روی شکم ایجاد می‌شد. اما تفنگ شروع شلیک شده بود و مسابقه اولتراسوند شروع شده بود.
توسعه تجهیزات
در طول دهه بعد تعداد زیادی دستگاه اسکن ثابت ساخته شد. آنها در ابتدا در مراکز تحقیقاتی ساخته شدند، جایی که همیشه وجود فیزیکدانان اختصاصی برای این روزهای قبل از ترانزیستور ضروری بود و تجهیزات مستعد ایجاد خطاهای الکترونیکی بودند. در مقایسه با دستگاه‌های اسکن دیجیتالی براق امروزی، Diasonograph معادل موتور تفاوت Babbage با لپ‌تاپ مدرن بود.
ارتفاع آن 8 فوت بود و حدود یک سوم اتاق اسکن را اشغال می کرد. دروازه ای که کاوشگر را در خود جای داده بود بسیار بزرگ بود و باید بدون هیچ تلاش کوچکی برای تغییر هواپیمای اسکن کننده به صورت فیزیکی جابجا می شد. بسیاری از مردم، به ویژه آمریکایی ها، با نامهربانی آن را دایناسوروگرافی نامیدند. با این حال، ویژگی های مثبتی داشت که به کاربران اجازه می داد در بیومتری اولتراسوند پیشرو باشند. به عنوان مثال، بهترین وضوح تصویر را در مقایسه با رقبای خود داشت.
قاب دروازه‌ای سفت و سخت به این معنی بود که اسکن‌های تکرارپذیر را می‌توان در هر زاویه و در هر صفحه‌ای انجام داد، اگرچه اگر جنین حرکت می‌کرد به معنای شروع دوباره فرآیند خط‌بندی است که میتواند زمان‌بر باشد. کاوشگر روی یک سیستم قرقره قرار داشت و می‌توان آن را به راحتی از شکم زن عبور داد، زیرا تصویر ثابت روی اسیلوسکوپ ساخته شد.
اولین ماشین تماسی که در آمریکا ساخته شد، Physionics (برای تبدیل شدن به ماشین Picker) بود که از آزمایشگاه هاوری در دنور سرچشمه گرفت و برای اسکن ObGyn توسط هوراس تامسون و کن گوتسفلد استفاده شد. این یک بازوی اسکن مفصلی داشت که به راحتی قابل دستکاری بود، اما به دست آوردن هواپیماهای تکرارپذیر را دشوارتر می کرد و وضوح و حساسیت به اکوهای سطح پایین در ابتدا ضعیف بود.
ماشین های سبک مشابه در وین توسط Kretztechnic (استفاده شده توسط آلفرد کراتوچویل)، در کپنهاگ توسط Hewlett Packard (مورد استفاده توسط ینس بنگ و هانس هندریک هولم) و در ژاپن توسط Aloka (استفاده شده توسط Hsiao Takeuchi) ساخته شد.
هم Kretztechnic و هم Aloka در اواسط دهه 1960 مبدل های تجاری ترانس واژینال را توسعه دادند، اما پتانسیل اسکن ترانس واژینال تا زمان ظهور تصویربرداری واقعی محقق نشد. دو ماشین کاملاً متفاوت در مقایسه با ماشین‌های استاتیکی که در بالا توضیح داده شد نیز در اواسط دهه 1960 ساخته شدند. در آلمان، مهندس ریچارد سولدنر که برای توسعه زیمنس کار می کرد
در آزمایشگاه آکوستیک مشترک المنافع در استرالیا، جورج کاسوف، یکی از درخشان‌ترین مهندسان تاریخ اولتراسوند پزشکی، اسکنر استاتیک Octason را در سال 1962 ساخت. این دستگاه از اصل هوری در اسکن تأخیر آب پیروی می‌کرد و بیمار رو به پایین روی یک مخزن پلاستیکی دراز می‌کشید.
مقدار زیادی آب گاز زدایی شده با وجود عدم وجود پژواک مصنوعی در زیر سطح پوست، تصاویر در ابتدا کیفیت متوسطی داشتند و تا زمانی که مبدل اسکن توسط Kossoff در اواخر دهه 1960 اختراع شد که به این تجهیزات برجستگی خاصی بخشید.
مبدل اسکن امکان نمایش انعکاس‌های پراکنده را در سایه‌های خاکستری فراهم می‌کند، بنابراین ظاهری از بافت بافت می‌دهد و مفهوم اسکن مقیاس خاکستری را معرفی می‌کند. تصاویر Octason mark 2 در اواخر دهه 1960 برای نشان دادن آناتومی جنین بسیار خوب بودند، اما زمان درخشندگی Octason پس از معرفی مبدل اسکن به دستگاه‌های اسکن استاتیک تماسی کوتاه بود و راحتی تجهیزات دوم برنده روز شد.
مطالعات بالینی
دونالد و تیمش با بهره مندی از اولویت به پیشرفت های اولیه ای دست یافتند و در سال 1963 تشخیص اولیه خال هیداتید (با ظاهر طوفانی آن)، ارزیابی و رشد کیسه اولیه حاملگی (با تکنیک مثانه کامل) و تشخیص عوارض اولیه بارداری (دونالد، 1962).
جفت نگاری: مکان دقیق جفت، جام مقدس تشخیص قبل از تولد در اوایل دهه 1960 بود، زیرا جفت پراویا علت مرگ و میر قابل توجه مادران به دلیل خونریزی شدید در اواخر بارداری بود. بسیاری از روش‌های رادیوایزوتوپ در این زمان مورد استفاده قرار گرفتند، اما آنها قادر به تعریف دقیق لبه جفت تحتانی نبودند.
در سال 1966 کن گوتسفلد و گروه دنور اولین مقاله را در مورد جفت شناسی اولتراسوند منتشر کردند (Gottesfeld et al., 1966) اگرچه آنها قادر به تجسم جفت خلفی نبودند (پراویا خلفی توسط فضای خلفی سر جنین مشخص می شد) و چنین نبود. تا سال 1968 که دونالد و اوساما عبدالله در یک مطالعه بزرگتر (دونالد و عبدالله، 1968) و با تجهیزات برتر خود توانستند جفت را در همه مکان ها از جمله پریویا خلفی نشان دهند.
بیومتری جنین: مطالعات اولیه در بیومتری جنین با استفاده از اندازه گیری A-اسکن کور قطر دو جدایی (BPD) آغاز شد و جیمز ویلاکز از بخش دونالد مقاله جالبی را در مورد رشد سر در سه ماهه سوم منتشر کرد که نرخ های مختلف رشد را بین رشد محدود نشان می داد. و به طور معمول جنین در حال رشد.
با این حال، روش ذاتاً نادرست بود و برای بیومتری معنی دار به دقت نیاز بود. این توسط یکی از ثبت کنندگان دونالد، استوارت کمپبل، ارائه شد که تکنیک B mode را در سال 1968 توصیف کرد، جایی که پژواک خط وسط سر جنین به صورت دو بعدی مشاهده شد و سپس یک اندازه گیری اسکن A بین برجستگی های جداری در عریض ترین نقطه انجام شد. چند سال بعد تا زمانی که کالیپرهای روی صفحه معرفی شدند دیگر نیازی به A-scan نبود.
کمپل نشان داد که پژواک خط وسط را می توان به طور قابل اعتماد از هفته 13 بارداری مشاهده کرد و به زودی نشان داد که سفالومتری سه ماهه دوم روش موثری برای تعیین تاریخ بارداری در زنان با تاریخ نامشخص است که مفهوم تاریخ انتظار سونوگرافی (EDD) را معرفی می کند (Campbell, 1969) ).
به دنبال این، او اولین نمودار سفالومتری را از 13 تا 40 هفتگی ایجاد کرد و از آن برای شناسایی جنین IUGR با نشان دادن کاهش شدید رشد قطر دو جداری در سه ماهه سوم استفاده کرد (Campbell and Dewhurst, 1971). نمودارهای سفالومتری متعاقباً توسط مانفرد هانسمان، آلفرد کراتوچویل، رودی صباغا و بسیاری دیگر تولید شد و سفالومتری سریال برای سال‌ها به روش استاندارد اندازه‌گیری رشد جنین تبدیل شد.
عیب فقط اندازه گیری سر جنین این است که مغز آخرین ساختاری است که در محدودیت رشد تحت تأثیر قرار می گیرد و هوراس تامپسون و اد ماکوفسکی از دنور در سال 1971 اندازه گیری دور قفسه سینه (TC) و مفهوم پیش بینی وزن جنین را با استفاده از ترکیبی معرفی کردند. این اندازه گیری و BPD (تامپسون و ماکوفسکی، 1971).
Manfred Hansmann در بن این نتایج را تأیید کرد و عدم تقارن بین اندازه‌گیری BPD و دور سینه در جنین‌های محدود شده با رشد داخل رحمی (IUGR) را نشان داد. استوارت کمپبل که اکنون به بیمارستان ملکه شارلوت در لندن نقل مکان کرده بود، معتقد بود که مشکلات ذاتی در تکرارپذیری با اندازه گیری TC وجود دارد، زیرا قفسه سینه در جنین مخروطی است و هیچ نشانگر قابل اعتمادی برای نشان دادن سطح اسکن وجود ندارد.
او در سال 1975 اندازه گیری دور شکم (AC) را در سطح ورید نافی داخل شکمی به عنوان یک اندازه گیری قابل اعتمادتر معرفی کرد و از آن زمان به یک اندازه گیری استاندارد تبدیل شد (کمپبل و ویلکین، 1975). از آنجایی که اندازه گیری AC در سطح کبد است که شدیدترین اندام آسیب دیده در IUGR است، نسبت دور سر به دور شکم به عنوان وسیله ای برای تشخیص جنین IUGR در امان از مغز معرفی شد.
ارزش غربالگری معمول جمعیت مامایی برای تاریخ گذاری دقیق، تشخیص زودهنگام حاملگی دوقلو و محل جفت اولین بار توسط لارس گرنرت و پر پرسون از مالمو نشان داده شد (گرنرت و همکاران، 1978) که تکامل یک برنامه غربالگری معمول را در بیش از حد توصیف کردند.
یک دوره 5 ساله؛ 24 درصد از زنان دارای EDD نامشخص بودند و 95 درصد از زنان در 12 روز پس از پیش‌بینی سونوگرافی زایمان کردند. همچنین 95 درصد از دوقلوها در سه ماهه دوم تشخیص داده شدند در حالی که 70 درصد قبل از شروع برنامه تشخیص داده شدند.
اوایل بارداری: کراتوچویل با استفاده از مبدل ترانس واژینال خود حرکت قلب جنین را با اسکن A از هفته هفتم بارداری در سال 1967 نشان داد، اما بیشتر مطالعات در دهه 60 و اوایل دهه 70 از طریق شکم با تکنیک مثانه کامل انجام شد. برای مثال، بنگ و هولم از مدرسه کپنهاگ، ضربان قلب جنین را از هفته دهم بارداری در سال 1968 شناسایی کردند (Bang and Holm، 1968).
کار اصلی در ارزیابی اولیه بارداری توسط هیو رابینسون از مدرسه گلاسکو انجام شد. در سال 1973 با استفاده از دیاسونوگرافی بهبودیافته، اولین نمودارهای بیومتری دقیق از طول تاج تاج جنین از هفته 7 تا 16 بارداری را تهیه کرد. اندازه‌گیری‌های او آنقدر دقیق بود که امروزه نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند (رابینسون، 1973).
با استفاده از تجهیزات ترکیبی حالت A و B، او متعاقبا نمودارهایی از ضربان قلب جنین از هفته 7 بارداری تهیه کرد و نشان داد که میزان تشخیص 100٪ است. او اولین کسی بود که به اهمیت پیش آگهی یافتن ضربان قلب جنین در هفته هشتم بارداری در رابطه با مرگ بعدی جنین اشاره کرد (رابینسون و شاو-دان، 1973). این کار تأثیر عمیقی بر مدیریت بیماران با تهدید سقط داشت.
ناهنجاری های جنینی: گزارش های حکایتی از تشخیص پیش از تولد ناهنجاری های مادرزادی در زنان مبتلا به پلی هیدرآمنیوس در اواخر سه ماهه دوم یا سوم توسط برتیل ساندن در سال 1964 (یک مورد آنسفالی) و ویلیام گرت در سال 1970 تهیه شد که یک مورد کلیه های پلی کیستیک را توصیف کردند.
تشخیص قبل از تولد سونوگرافی واقعاً با مقاله Lancet توسط کمپبل و گروهش آغاز شد که در سال 1972 تشخیص آنسفالی را در هفته 17 گزارش کردند که منجر به ختم انتخابی حاملگی شد (کمپبل و همکاران، 1972). پس از این، او به طور سیستماتیک ستون فقرات جنین را در زنان با AFP افزایش یافته سرم بررسی کرد و تشخیص اسپینا بیفیدا را در سال 1975 گزارش کرد.
در سال 1977 او توانست 329 حاملگی پرخطر را گزارش کند که بین هفته های 16 تا 20 مورد بررسی قرار گرفتند که در آنها سونوگرافی 25 مورد از 28 نقص لوله عصبی را تشخیص داد. 10 مورد از 13 مورد اسپینا بیفیدا با منفی کاذب ضایعات پایین ساکرال تشخیص داده شد (کمپبل، 1977).
در ایالات متحده آمریکا، جان هابینز و تیمش در ییل در سال 1978 تشخیص قبل از تولد چندین ناهنجاری از جمله نقص‌های کاهش اندام را توصیف کردند (Hobbins et al., 1979). استفاده گسترده از سونوگرافی در تشخیص قبل از تولد با اختراع دستگاه‌های اسکن بلادرنگ به وجود آمد.
بیشتر بخوانید: سونوگرافی غربالگری ، سونوگرافی غربالگری اول ، سونوگرافی غربالگری دوم
توسعه تجهیزات
اسکنرهای زمان واقعی بخش مکانیکی توسط چندین شرکت مانند Aloka و Kretztechnic در اوایل تا اواسط دهه 70 معرفی شدند، اما این اسکنرها به سرعت توسط آرایه خطی چند عنصری و اسکنرهای آرایه فازی در اواسط تا اواخر دهه 1970 جایگزین شدند.
با توجه به پیشرفت‌های عظیم در فناوری مدارهای مجتمع که در این زمان اتفاق افتاد، ماشین‌ها کوچک و متحرک بودند و از آنجایی که هزینه کمتری داشتند، یک بخش به جای یک اسکنر بزرگ استاتیک، چندین دستگاه را داشت. اکنون می توان حرکات جنین را دنبال کرد و زاویه کاوشگر را فوراً برای شناسایی صفحه مورد نظر تنظیم کرد.
سونوگرافی و همکاران پژوهشی می توانند به سرعت آموزش ببینند و از آنجایی که بیومتری کامل جنین را می توان در عرض چند دقیقه به دست آورد، غربالگری کل جمعیت مامایی اکنون امکان پذیر بود. اولین اسکنر بلادرنگ آرایه خطی تجاری، ADR یک شرکت کوچک بود که توسط مارتین ویلکاکس در تمپ آریزونا تأسیس شد.
در ابتدا فقط 64 خط داشت، بنابراین وضوح ضعیف بود، اما نسخه دوم ADR 2130 در سال 1975 دارای بیش از 500 خط و فوکوس فازی بود و می توانست از نظر وضوح با اسکنرهای ساکن رقابت کند. اکثر شرکت‌های بزرگ اولتراسوند طی چند سال آینده تجهیزات بلادرنگ تولید کردند که با درجه‌ای از پیچیدگی به یکدیگر جهش کردند، اما توسعه Acuson 128 توسط Sam Maslak در سال 1983 با نرم‌افزار تشکیل‌دهنده پرتو پیشرفته (به نام سونوگرافی کامپیوتری) استانداردهای جدیدی را در هر دو ایجاد کرد.
وضوح فضایی و کنتراست در سال 1985 Kretztechnic اولین مبدل بخش مکانیکی اندواژینال عملی را تولید کرد که برای بهبود تکنیک جمع آوری تخمک در IVF طراحی شده بود. این مبدل‌ها تصاویر عالی ارائه می‌کردند، اما ارتعاشات کاوشگر یک نقطه ضعف بود و تا پایان دهه 1990، اکثر سازندگان پروب‌های چند عنصری کوچکی را توسعه دادند که وضوح عالی را ارائه می‌داد.
تا سال 1985، آلوکا تصویربرداری داپلر رنگی (که در اصل نقشه‌برداری جریان رنگ نامیده می‌شد) را در تجهیزات بلادرنگ خود گنجانده بود و این به سرعت توسط سایر تولیدکنندگان بزرگ دنبال شد. تا سال 1990 رنگ در پروب ترانس واژینال برای بررسی زنان در دسترس بود.
در پایان دهه 1990 تصویربرداری هارمونیک معرفی شد که حتی وضوح تصویر را بیشتر بهبود بخشید. اگرچه مطالعات اولیه بر روی تصویربرداری سه بعدی در ژاپن توسط Kazunon Baba در سال 1984 آغاز شد، اما تا زمانی که نسل سوم 530D Voluson در اواسط دهه 1990 تولید شد، جهان متقاعد شد که اولتراسوند 3D/4D نقش مهمی در هر دو بازی دارد.
تصویربرداری زنان و زایمان بیشتر اعتبار برای ترویج این فناوری جدید باید به برنارد بنوا، پزشک فرانسوی شاغل در نیس تعلق گیرد که تصاویر سه بعدی خیره کننده ای از جنین به خصوص در سه ماهه اول بارداری منتشر کرد. بنابراین می توان گفت که (به غیر از چند اصلاح) دستگاه اسکن بلادرنگ مدرن با مبدل های شکمی و اندواژینال با وضوح بالا، تصویربرداری هارمونیک، امکانات داپلر رنگی و قدرتی با گزینه 3D/4D تا سال 2000 وارد بازار شد.
مطالعات بالینی در مامایی
توسعه اسکن بلادرنگ یک تأثیر دموکراتیک کننده بزرگ در اسکن زنان و زایمان بود که دیگر محدود به گروه نخبه ای از متخصصان در چند مرکز بزرگ نبود. ارزان بودن اسکنرهای بلادرنگ اکنون به طور گسترده در دسترس بود و بسیاری از پزشکان با تجربه اسکن استاتیک از اینکه پزشکان، ماماها و سونوگرافیست های جوان خود تقریباً یک شبه به سرعت در اسکن متخصص شدند شگفت زده شدند (و نه کمی ناراحت).
بیومتری جنین: سهولت دستکاری کاوشگر به این معنی است که بسیاری از ساختارهای جنین اندازه گیری شده و تعداد زیادی نمودار از سطوح و اندام های مختلف ساخته شده است. به عنوان مثال نمودارهای قطر بین مداری (Mayden et al., 1982)، استخوان های بلند، طول پا، طول گوش، اندازه تقریباً هر اندام جنینی و نسبت های متعدد بین پارامترهایی مانند استخوان ران به پا در فضایی چند تولید شده است.
سال ها. با این حال، اندازه‌گیری‌های استاندارد CRL، BPD، دور سر و دور شکم که در دوران استاتیک ایجاد شدند، اندازه‌گیری‌های استاندارد بیومتریک جنین برای ارزیابی رشد تنها با اضافه کردن طول استخوان ران (که اکنون اندازه‌گیری آسان‌تر بود) در معادلات جنین باقی ماندند. پیش بینی وزن و رشد (هدلاک و همکاران، 1985).
فعالیت جنین: مطالعات رفتار جنین توسط رهبران زیست شناسی رشد مانند جفری داوز در آکسفورد و هاینز پرچتل در نایمگان الهام گرفته شده است. توانایی دنبال کردن حرکات جنین توسط سونوگرافی، علاقه زیادی را برانگیخت که آیا کمی کردن این حرکات و به خصوص حرکات تنفسی جنین ممکن است در ارزیابی سلامت جنین مفید باشد یا خیر.
در اواخر دهه 1970، مطالعات دقیق با استفاده از نشانگرهای رویداد بر روی یک ضبط کننده نمودار توسط گروه هایی به رهبری کارل مارسال در مالمو (مارسال و همکاران، 1976)، جان پاتریک در لندن، انتاریو و آلیستر رابرتز در لندن انجام شد. زمان، بروز و تعداد اپیزودهای حرکتی یا نفس های جنینی به صورت کمی ارزیابی شد و حالت های رفتاری مشخص شد.
هم حرکات تنفسی جنین و هم فعالیت جنین اپیزودیک هستند و به ندرت همخوانی دارند، بنابراین مفهوم اندازه گیری کل فعالیت جنین در یک دوره 30 دقیقه ای مورد استفاده قرار گرفت.
اگرچه ارتباطی بین کاهش فعالیت کل و IUGR وجود داشت، اما این آزمون به دلیل تنوع فیزیولوژیکی زیاد در بروز هر دو تنفس و فعالیت حرکتی، ارزش پیش‌بینی پایینی برای یک تست مثبت داشت (مارسال، 1978). به همین دلیل در اروپا اندازه گیری فعالیت جنین به عنوان ابزاری برای ارزیابی سلامت جنین از بین رفت.
اما در ایالات متحده آمریکا فرانک منینگ و لری پلات در سال 1980 هر دوی این معیارها را در یک آزمایش 30 دقیقه ای پروفایل بیوفیزیکی جنین (Manning et al., 1980) وارد کردند که شامل ارزیابی مایع آمنیوتیک، تون جنین و تست بدون استرس (CTG) بود.
از قلب جنین این آزمایش با تغییرات جزئی به عنوان پایه اصلی ارزیابی سلامت جنین در ایالات متحده برای بیش از 20 سال تبدیل شد. با این حال، در اروپا، محققان به طور فزاینده ای به سونوگرافی داپلر روی آوردند تا این مشکل را در مورد چگونگی ارزیابی موثر سلامت جنین و بهینه سازی زمان زایمان در صورت به خطر انداختن جنین حل کنند.
بیشتر بخوانید: الاستوگرافی کبد در تهران ، سونوگرافی واژینال در تهران
ارزیابی داپلر: نمایش شکل موج شریان نافی با استفاده از داپلر موج پیوسته کور (CW) در اواسط دهه 1960 از اوزاکا، ژاپن و در سال 1977 توسط D.E گزارش شد. فیتزجرالد و جان درام از دوبلین با استفاده از اسکن‌های استاتیک دوبعدی برای شناسایی محل قرارگیری کاوشگر، هیچ یک از این دو گروه مشاهدات خود را دنبال نکردند.
دو گروه مطالعات داپلر پالس روی جنین را آغاز کردند. در استرالیا، رابرت گیل که با گروه Kossoff کار می کرد، سرعت جریان را در ورید نافی اندازه گیری کرد (گیل و همکاران، 1981). با این حال طول مسیر طولانی Octason از اندازه گیری جریان شریانی با سرعت بالا جلوگیری کرد و این سیستم برای مطالعات داپلر بالینی غیرعملی بود.
استورلا ایک نس که در بخش کارل مارسال در مالمو کار می کند، اولین سیستم آرایه خطی دوبلکس را توصیف کرد (Eik-Nes و همکاران، 1980) که در آن یک کاوشگر داپلر پالسی افست با زاویه ثابت 52 درجه متصل شده بود. او سرعت جریان را از آئورت جنین اندازه گیری کرد و دریافت که در جنین های IUGR کاهش یافته است.
تجهیزاتی شبیه به سیستم داپلر دوبلکس Malmo توسط کارگران چندین واحد دانشگاهی در اوایل تا اواسط دهه 1980 در سراسر اروپا برای تعریف پاسخ گردش خون جنین به هیپوکسی استفاده شد. مشخص شد که اندازه‌گیری‌های سرعت مطلق نسبت به آنالیز شکل موج پایین‌تر بودند، به‌ویژه شاخص ضربان‌پذیری در ارزیابی تغییرات در گردش خون جنین تا هیپوکسی. یوری ولادیمیروف در روتردام اولین کسی بود که توجه را به افزایش جبرانی در گردش خون مغزی یا "متمرکز شدن گردش خون جنینی" مرتبط با جنین های IUGR جلب کرد (ولادیمیروف و همکاران، 1986).
ولادیمیروف همچنین تغییرات گردش خون را با حالات رفتاری مرتبط کرد (ولادیمیروف 1994) در حالی که کمپبل، دیوید گریفین و کیپروس نیکولایدس در بیمارستان کالج کینگ در لندن این تغییرات را با گازهای خونی که توسط کوردوسنتز به دست می‌آیند مرتبط کردند (بیلاردو و همکاران، 1990).
در استرالیا برایان ترودینگر و وارویک گیلز اهمیت شکل موج شریان نافی را دوباره کشف کردند و اهمیت جریان دیاستولیک انتهایی غایب و معکوس را مشخص کردند (Trudinger et al., 1986). در سال 1983 کمپبل و گروهش شکل موج شریان رحمی و ظاهر بریدگی را توصیف کردند که همراه با شاخص مقاومت بالا با پره اکلامپسی همراه بود (Campbell et al., 1982). گروه او متعاقباً از این یافته برای غربالگری جمعیت باردار در هفته 24 بارداری برای پیش بینی پیشرفت بعدی پره اکلامپسی و IUGR استفاده کردند و حساسیت بالایی برای اشکال شدید این شرایط نشان دادند (Harrington et al., 1996).
ظهور داپلر رنگی به عنوان بخشی جدایی ناپذیر از دستگاه اولتراسوند، تجسم عروق جنین را بسیار آسان‌تر کرد و تقریباً همه شریان‌های جنینی (مانند شریان کلیوی، اسپلانکنیک، مغزی) مورد بررسی قرار گرفت و نمودارهایی از تغییرات PI حاملگی تحت شرایط مختلف تهیه شد.
شرایط بالینی در اوایل دهه 90، عروق اصلی مورد مطالعه برای ارزیابی سلامت جنین، شریان نافی و شریان مغزی میانی بودند. اگرچه اینها مفید بودند، اما در تعیین زمان بهینه برای زایمان جنین آسیب دیده بهتر از CTG قبل از تولد نبودند. این باعث شد تا چندین گروه سمت وریدی گردش خون جنین را بررسی کنند.
مطالعات اولیه بر روی ورید اجوف تحتانی متمرکز بود، اما در سال 1991 در مقاله برجسته Lancet، Torvid Kiserud از گروه Eik-Nes در Trontheim، نروژ، اندازه گیری ضربان پذیری مجرای وریدی را توصیف کرد (Kiserud et al., 1991) به عنوان یک معیار کلیدی برای عملکرد قلب و نشانگر خفگی جنین ایجاد شده است.
با تجهیزات مدرن، ارزیابی داپلر گردش خون جنین به ویژه شریان‌های مغزی نافی و میانی و مجرای وریدی به عنوان یک نیاز اساسی در ارزیابی سلامت جنین و زمان زایمان جنین آسیب‌دیده مطرح شده است. یکی دیگر از کاربردهای مهم داپلر استفاده از آن به عنوان روشی غیرتهاجمی برای تشخیص کم خونی در جنین های واکسینه شده با Rh بود که توسط جیانکارلو ماری و گروه در دانشگاه ییل به دنبال مقاله ای در مجله پزشکی نیوانگلند در سال 2000 رایج شد (Mari et al. ، 2000).
پیش بینی پره اکلامپسی و IUGR توسط داپلر شریان رحمی توسط Nicolaides در یک مطالعات چند مرکزی بسیار بزرگ مورد بررسی قرار گرفت. آنها در سال 2001 نشان دادند که انجام PI شریان رحمی در هفته 23، 85 درصد از زنانی را که به پره اکلامپسی شدید مبتلا می شوند، تنها با نرخ مثبت 5 درصدی غربالگری پیش بینی می کند (Papageorghiou et al., 2001).
یکی از مشکلات این است که به نظر نمی رسد پیشگیری توسط عواملی مانند آسپرین با دوز پایین موثر باشد. Nicolaides و دیگران اکنون در حال بررسی امکان غربالگری پره اکلامپسی در سه ماهه اول (زمانی که درمان پیشگیرانه موثر به نظر می رسد) با استفاده از داپلر شریان رحم و نشانگرهای بیوشیمیایی مانند PlGF و PAPP-A هستند (Akolekar et al., 2013).
زایمان زودرس: زایمان زودرس بزرگترین علت مرگ و معلولیت نوزادان است و مراقبت از نوزاد نارس بسیار گران است. اگرچه علل زایمان زودرس خودبخودی زیاد است و به طور کامل شناخته نشده است، یک مسیر نهایی رایج کوتاه شدن و از بین رفتن دهانه رحم است.
چندین مطالعه در اوایل دهه 1980 با استفاده از سونوگرافی ترانس شکمی توجه را به ارتباط بین دهانه رحم کوتاه و قیف کردن با ناتوانی دهانه رحم جلب کرد. فرانک اندرسن از Ann Arbor Michigan اولین کسی بود که توجه را به برتری اسکن ترانس واژینال جلب کرد (Andersen et al., 1990) و خطری را برای زایمان زودرس بر اساس طول دهانه رحم ایجاد کرد.
مطالعات بعدی توسط Jay Iams از کلمبوس، اوهایو (Iams و همکاران، 1996)، Kypros Nicolaides از کالج کینگ، لندن تایید کرده است که غربالگری در حدود 23-24 هفته بارداری، درصد زیادی از زنان را که به زایمان زودرس می‌روند، پیش‌بینی می‌کند.
به عنوان مثال، نیکولایدس بیش از 32000 زن را در هفته 23 غربالگری کرد و توانست 50 درصد از زنانی را که قبل از هفته 33 بارداری زایمان می کردند، با استفاده از طول دهانه رحم 15 میلی متری تشخیص دهد (هیت و همکاران، 1998).
متأسفانه به نظر نمی رسد که سرکلاژ دهانه رحم در طولانی شدن بارداری در این زنان موثر باشد، اما دو مطالعه بزرگ از گروه نیکولایدز در لندن و گروه رابرت رومرو در دانشگاه ایالتی وین، دیترویت نشان داده اند که پس از غربالگری جهانی بین 19 تا 24 هفته، با درمان روزانه با پروژسترون واژینال می توان به طولانی شدن قابل توجه بارداری در زنان مبتلا به سرویکس کوتاه شده با سونوگرافی دست یافت (رومرو و همکاران، 2011).
غربالگری ناهنجاری جنین: پس از معرفی اسکن بلادرنگ، تعداد زیادی مقاله مروری وجود داشت که تجربیات مراکز درجه سوم در تشخیص طیف وسیعی از ناهنجاری‌های تقریباً هر اندام بدن جنین را مستند می‌کرد. در اواسط دهه 1980، اکثر بیمارستان ها غربالگری ناهنجاری های جنینی را به عنوان بخشی از اسکن روتین هفته بیستم معرفی کردند.
بسیاری از مطالعات منتشر شده در این زمان نامعتبر بودند، زیرا تشخیص کم ناهنجاری ها در نوزاد تازه متولد شده بود (شیوع باید بین 2 تا 3 درصد باشد). یک مطالعه چند مرکزی بحث‌برانگیز آمریکایی (RADIUS) که در سال 1993 منتشر شد (Ewigman et al., 1993) نرخ تشخیص پایین 17 درصد را برای تشخیص زودهنگام ناهنجاری‌های جنینی نشان داد، اما این تجربه در مراکز اروپایی نبود.
مطالعات چند مرکزی به عنوان یک قاعده نرخ تشخیص کمتری نسبت به مطالعات انجام شده از مراکز منفرد داشتند. به عنوان مثال در مطالعه چند مرکزی بزرگ بلژیکی سالواتور لوی که بین سال‌های 1990 و 1992 انجام شد، تنها 40 درصد از جنین‌های دارای ناهنجاری قبل از هفته 23 شناسایی شدند (لوی و همکاران، 1991) در حالی که کاررا در یک مرکز واحد در بارسلونا نرخ تشخیص را 85 درصد گزارش کرد. دوره زمانی مشابه (کاررا و همکاران، 1995).
نقایص قلبی جنین: برای اولین بار تشخیص ناهنجاری های قلبی اکنون امکان پذیر بود. در سال 1980، دو مقاله موفقیت آمیز در مورد اکوکاردیوگرافی واقعی جنین توسط لیندسی آلن از بیمارستان کالج کینگ لندن و چارلز کلینمن از ییل منتشر شد.
در مطالعه کلاسیک خود، آلن (Allan et al., 1980) اولین کسی بود که معاینه سیستماتیک قلب را برای نشان دادن نمای 4 محفظه و مجاری خروجی توصیف کرد و تصاویر منتشر شده از 8 نمای کلاسیک اولتراسوند را همراه با همبستگی های آناتومیک منتشر کرد و یکی از آنها بود. اولین موردی که غربالگری روتین را برای ناهنجاری های قلبی جنین ترویج کرد.
در سال 1997 S-J Yoo (Yoo et al., 1997) یک نمای کلاسیک اضافی را توصیف کرد، یعنی نمای 3 رگ از مجاری خروجی. ظهور داپلر رنگی مطالعات جریان داخل قلب را با گروه‌هایی که توسط گرگ دیور (DeVore و همکاران، 1987)، رابیه چائویی و اولریش گمبروخ هدایت می‌شد، تسهیل کرد.
ناهنجاری‌های کروموزوم جنین: قبل از انقلاب واقعی، آمنیوسنتز به گروه «پرخطر» زنان بالای 35 سال ارائه می‌شد، اما این سیاست نتوانست 70 درصد از نوزادان مبتلا به سندرم داون را که از زنان جوان‌تر به دنیا آمده بودند، تشخیص دهد.
در سال 1985، بریل بناسراف و گروهش در بوستون برای اولین بار توضیح دادند که افزایش اندازه‌گیری چین‌های پوستی نوکال در سه ماهه دوم با سندرم داون مرتبط است (بناسراف و همکاران، 1985) و متعاقباً سایر مارکرهای کلاسیک سه ماهه دوم بارداری کوتاه‌شده فمور و پیلکتازی را شرح دادند.
برای اولین بار به زنان جوان تر می توان آمنیوسنتز را بر اساس ترکیبی از نشانگرها پیشنهاد داد. پیشرفت تعیین کننده در سال 1992 زمانی که Kypros Nicolaides از King's در لندن، اندازه گیری سه ماهه اول شفافیت نوکال را در تشخیص سندرم داون توصیف کرد (Nicolaides et al., 1992) رخ داد.
نیکولایدس و گروهش متعاقباً ارتباط افزایش شفافیت نوکال، عدم وجود استخوان بینی، نارسایی تریکوسپید و افزایش مجرای وریدی PI را با سندرم داون نشان دادند. آنها این نشانگرهای اولتراسوند را با اندازه گیری PAPP-A سرم و HCG آزاد بتا (به نام نشانگرهای زیستی ترکیبی) ترکیب کرده اند تا نسبت احتمال وجود سندرم داون را فراهم کنند.
با برنامه بیومارکر ترکیبی، 90 درصد از جنین های سندرم داون برای 5 درصد نرخ مثبت صفحه نمایش تشخیص داده می شوند. (Nicolaides، 2011) با ارائه CVS به عنوان تست تشخیصی برای زنان در معرض خطر، این برنامه غربالگری در سراسر جهان پذیرفته شده است.
با این حال، این احتمالاً با ظهور آزمایش DNA بدون سلول تغییر می کند (لو و همکاران، 1997). مطالعات اخیر نشان داده است که غربالگری cfDNA در نمونه خون مادر در هفته 10 بارداری (به نام تست غیر تهاجمی قبل از تولد یا NIPT) بیش از 99٪ موارد تریزومی 21 را برای نرخ مثبت کاذب حدود 0.1٪ تشخیص می دهد (Chiu et al. .، 2011) که بهبود قابل توجهی در بیومارکرهای ترکیبی اولتراسوند و بیوشیمی است.
علاوه بر این در آینده احتمالاً cfDNA قادر به غربالگری طیف وسیعی از اختلالات کروموزومی و ژنتیکی خواهد بود. در حال حاضر "آزمایش احتمالی" با ترکیب نشانگرهای زیستی و cfDNA برای کاهش هزینه توصیه می‌شود، اما تردیدی وجود ندارد که NIPT در آینده نه چندان دور به روش انتخابی تبدیل خواهد شد.
روش های تهاجمی: اهمیت شناسایی موقعیت سوزن در طول آمنیوسنتز برای اولین بار توسط ینس بنگ در کپنهاگ در سال 1973 (Bang and Northeved, 1972) در دوران اسکن استاتیک برجسته شد، اما تعداد کمی از پزشکان از مبدل او با سوراخ مرکزی استفاده کردند و در این مورد اسکن کردند.
قبل از عمل معمولاً از زمان برای شناسایی یک مخزن مایع در دسترس عاری از جفت استفاده می شد. ظهور اسکن بلادرنگ امکان انجام روش‌های تهاجمی را تحت دید پیوسته فراهم می‌کند، بنابراین ضربه‌های خونی را کاهش می‌دهد و از آسیب جفت، بند ناف یا جنین جلوگیری می‌کند.
در سال 1974 فتوسکوپی توسط جان هابینز و موریس ماهونی در دانشگاه ییل برای تشخیص قبل از تولد هموگلوبینوپاتی ها معرفی شد (هابینز و ماهونی، 1974) از گلبول های قرمز جنین که از صفحه جفتی به دست آمده بودند. بسیاری بر این باور بودند که این تکنیک جایگزین روش‌های هدایت‌شونده اولتراسوند می‌شود، به ویژه زمانی که رادک و کمپبل در کینگز در لندن دریافت خون خالص جنین از ورید ناف را با این روش توصیف کردند و نیلز هانمن و یان مور با ابزاری مشابه بافت جفتی را از طریق ترانس‌سرویکس برای تشخیص ژنتیکی به دست آوردند.
. با این حال در سال 1983 فرناند دافوس و همکارانش از پاریس نمونه‌گیری خون خالص جنین را از داخل بند ناف با سوزن مستقیم هدایت‌شونده اولتراسوند با استفاده از دو اپراتور معرفی کردند (دافوس و همکاران، 1983) و متعاقباً نیکولایدز از کینگز روش تک اپراتور دو دست را کامل کرد و نام برد.
آن کوردوسنتز او و تیمش از این تکنیک برای ارزیابی شدت کم خونی جنینی در بیماری رزوس استفاده کردند و بنابراین جایگزین روش قدیمی مبتنی بر اندازه گیری بیلی روبین در مایع آمنیوتیک شدند (Nicolaides et al., 1988). نیکولایدس و دیگران مانند جورجیو پاردی در میلان نیز از این تکنیک برای ارزیابی جنبه‌های وضعیت باز اسید جنین و بیوشیمی در جنین IUGR استفاده کردند (پاردی و همکاران، 1987).
میخ دیگری در تابوت برای فتوسکوپی با معرفی پرزهای کوریونیک با سوزن ظریف سه ماهه اول بارداری (CVS) توسط استین اسمیت جنسن و هانمن در سال 1984 (Smidt-Jensen et al., 1984) ایجاد شد، تکنیکی که مورد استفاده قرار گرفت. به طور جهانی برای تشخیص قبل از تولد نقایص ژنتیکی و کاریوتیپ جنین.
درمان جنینی: درمان بیماری رزوس شدید در جنین با تزریق داخل صفاقی تحت هدایت اشعه ایکس توسط لیلی در سال 1959 آغاز شد. هانسمن در سال 1968 از قابلیت "زمان واقعی" ویدوسون برای ساده کردن این روش به روش هدایت اولتراسوند استفاده کرد (هانسمن و لانگ، 1971).
با این حال دسترسی به گردش خون جنین باعث توسعه روش های درمانی ابتدا با فتوسکوپی (Rodeck et al., 1981) و سپس توسط کوردوسنتز مانند انتقال خون جنین در بیماری شدید رزوس (Nicolaides et al., 1986) و انتقال پلاکت برای ترومبوسیت آلویمیونی شد. . روش‌های سوزن‌زنی کنترل‌شده با اولتراسوند نیز برای وارد کردن شنت‌ها برای رفع انسداد در دستگاه ادراری و بطن‌های مغزی یا تخلیه مایع از پلورال افیوژن استفاده شد، اما هیچ‌کدام از این روش‌ها به طور قابل‌توجهی نتیجه را بهبود نمی‌بخشد و در مورد بطن‌کولومگالی، این وضعیت اغلب ایجاد می‌شود.
بدتر دو روش جراحی قبل از تولد که مفید نشان داده شده اند شامل استفاده ترکیبی از اولتراسوند و فتوسکوپی است. در سال 1995، ایو ویل و نیکولایدس از کالج کینگ در لندن، اثربخشی ابلیشن لیزری در عروق جفتی ارتباطی را در درمان سندرم انتقال خون دوقلو به دوقلو نشان دادند (ویل و همکاران، 1992) و نشان داده شده است که این تکنیک برتر است.
به آمنیوسنتز درمانی از نظر بقای جنین. در سال 1998 گروه هریسون در سانفرانسیسکو انسداد نای جنین را توسط جراحی فتوسکوپی هدایت شده با اولتراسوند برای درمان فتق دیافراگم شدید توصیف کردند و متعاقباً یان دپرست در لوون، ادوارد گراتاکوس در بارسلونا و کیپروس نیکولایدس در لندن این وضعیت نتیجه آندوسکوپی آندوسکوپی را توصیف کردند. در یک بهبود قابل توجه در نتیجه.
مطالعات بالینی در زنان
پیشرفت در اسکن زنان پس از معرفی پروب ترانس واژینال زمان واقعی در اواسط دهه 1980 سریع بود. قبل از این تجسم اندام‌های لگنی، بیمار باید مثانه‌ای متسع داشته باشد که نه تنها مکرراً باعث ناراحتی او می‌شد، بلکه اغلب ساختار مورد نظر را فراتر از فاصله کانونی مبدل می‌برد. علیرغم این مهم، مطالعاتی با اسکنرهای ساکن انجام شد.
به دنبال مشاهدات اولیه دونالد از ویژگی های تومورهای بدخیم تخمدان پاتریشیا مورلی و الیس بارنت از گلاسکو در سال 1970 تشخیص افتراقی توده های تخمدانی را با سونوگرافی توصیف کردند. در سال 1981 نیک کادار و روبرتو رومرو از ییل (Kadar et al., 1981) ناحیه تبعیض آمیز (یعنی حداقل سطح hCG که باید با کیسه داخل رحمی مرتبط باشد) را برای تشخیص حاملگی خارج از رحم توصیف کردند.
در سال 1979، یواخیم هاکلوئر، یک پزشک آلمانی که در گلاسکو روی ساباتیک کار می کرد، مقاله کلاسیک خود را در مورد ردیابی رشد فولیکولی تخمدان منتشر کرد (هاکلور و رابینسون، 1978) و ارتباط بین اندازه فولیکول و استرادیول سرم را نشان داد.
در سال 1985 جودیت آدامز که در واحد هوارد جاکوبز در لندن کار می کرد، پارامترهای سونوگرافی کلاسیک را برای تشخیص تخمدان پلی کیستیک تعیین کرد و متعاقباً نشان داد که PCO 23 درصد از جمعیت زنان را در طول سال های باروری تحت تأثیر قرار می دهد. با این حال ظهور سونوگرافی ترانس واژینال تاثیر تشخیصی سونوگرافی در زنان را تغییر داد.
اختلالات اولیه حاملگی: اهمیت درک جنین زایی طبیعی توسط ایلان تیمور-تریچ از دانشگاه کلمبیا، نیویورک که مفهوم "سونو جنین شناسی" ترانس واژینال را در اواخر دهه 1980 مطرح کرد (Timor-Tritsch et al., 1992) و متعاقباً تاکید شد. او و سایر کارگران تشخیص ناهنجاری های اولیه جنینی را تشریح کردند.
تشخیص مستقیم حاملگی خارج از رحم نیز با پروب ترانس واژینال متحول شد. دیوید نیبرگ و روی فیلی از سانفرانسیسکو (نیبرگ و همکاران، 1987) و برونو کاچیاتوره از فنلاند در اواخر دهه 1980 بسیاری از تظاهرات سونوگرافی این بیماری را توصیف کردند و میزان موفقیت تشخیصی را بیش از 90 درصد گزارش کردند.
در دهه 1990 تقریباً هر بیمارستان دارای یک واحد تشخیص اورژانس بود که در آن زنان مبتلا به درد لگن و خونریزی توسط یک اسکن ترانس واژینال متخصص و یک آزمایش خون حساس بتا hCG مورد ارزیابی قرار گرفتند.
توده‌های لگنی: TVS تمایز بیشتری بین توده‌های خوش‌خیم و بدخیم ایجاد می‌کند و تلاش‌های متعددی برای ایجاد یک سیستم امتیازدهی از پارامترهای مورفولوژیکی برای تعریف بهتر تشخیص افتراقی وجود داشت. ساسونه و تیمور تریچ در بیمارستان نیویورک برای اولین بار چنین سیستم امتیازدهی را توصیف کردند.
ظهور داپلر رنگی امکان تشخیص رگ زایی در تومورها را فراهم کرد و در سال 1989 تام بورن و کمپبل در کینگز عروق خونی بالا را با افزایش جریان اوج سرعت با توده های بدخیم نشان دادند. Anil Tailor از همان گروه یک مدل رگرسیون چندگانه با ترکیب معیارهای مورفولوژیکی و جریان خون ایجاد کرد.
اخیراً یک کارآزمایی چند مرکزی اروپایی (IOTA) به رهبری دیرک تیمرمن از لوون و لیل والنتین از لوند، مدل های پیچیده ای را برای تشخیص توده های خوش خیم از بدخیم ایجاد کرده است (Timmerman et al., 2005). در حالی که این مدل‌ها اطلاعات مفیدی را ارائه کرده‌اند، اما نشان داده نشده‌اند که در افتراق تومورهای خوش‌خیم از بدخیم نسبت به ارزیابی ذهنی توسط یک ناظر با تجربه برتری دارند.
غربالگری بدخیمی: سرطان تخمدان بالاترین میزان مرگ و میر را در بین تمام سرطان های زنانه دارد زیرا در مراحل اولیه بدون علامت است. کمپبل و تیمش در کینگز در لندن در سال 1989 (کمپبل و همکاران، 1989) و جان ون ناگل در لکسینگتون، کنتاکی در سال 1991 با استفاده از سونوگرافی ترانس واژینال، هر دو نرخ بالای تشخیص سرطان تخمدان را گزارش کردند که اکثر آنها در مرحله 1 بودند اما به دلیل تعداد بالای کیست های خوش خیم، نرخ عمل به ازای هر سرطان شناسایی شده به طور غیرقابل قبولی بالا بود.
در سال 1999 ایان جاکوبز در دانشگاه کالج لندن مفهوم غربالگری سرطان تخمدان چندوجهی را معرفی کرد که در آن اندازه‌گیری‌های سریال CA125 به عنوان تست غربالگری پشتیبان‌گیری شده توسط TVS در موارد مثبت صفحه نمایش برای کاهش میزان مثبت کاذب مورد استفاده قرار گرفت.
او از آن زمان یک برنامه غربالگری تصادفی چند مرکزی در بریتانیا (UKCTOCS) راه اندازی کرده است که در حال حاضر ادامه دارد، اما داده های اولیه منتشر شده (Menon و همکاران، 2009) نشان دهنده نرخ بالای تشخیص سرطان اپیتلیال با تنها 2.7 عمل در هر سرطان است.
پزشکی باروری: ظهور TVS، پزشکی باروری را به ویژه نظارت و روش های مرتبط با IVF متحول کرد. به طور سنتی به دنبال کار پیشگام مجموعه تخمک پاتریک استپتو با لاپاراسکوپی ساخته شد، اما در سال 1990 سوزان لنز از واحد ینس بنگ در کپنهاگ، آسپیراسیون عرضی تخمک ها را با هدایت اولتراسوند توصیف کرد (لنز، 1981). جان پارسونز در کینگز از تکنیک کپنهاگ استفاده کرد تا IVF را به یک روش کاملاً غیرمجاز برای بیمار تبدیل کند.
در سال 1995 Wilfred Feichtinger و Pieter Kemeter از وین، آسپیراسیون تخمک ترانس واژینال را با یک راهنمای سوزنی متصل به پروب ترانس واژینال توصیف کردند (Feichtinger and Kemeter، 1986) و این اکنون به روش استاندارد تبدیل شده است.
سونوگرافی ترانس واژینال در ارزیابی ذخیره تخمدان از طریق اندازه گیری تعداد فولیکول های آنترال که اولین بار توسط Reuss و همکارانش در سال 1996 در دانشگاه کلمبیا، نیویورک توصیف شد، قابل اعتماد است (Reuss et al., 1996). داپلر همچنین برای ارزیابی ذخیره تخمدان با اندازه گیری جریان استرومایی و صلاحیت و بلوغ فولیکولی با اندازه گیری جریان خون اطراف فولیکولی استفاده شده است (Nargund et al., 1996).
مطالعات بالینی در سونوگرافی 3D/4D
ظهور تصویربرداری اولتراسوند سه بعدی منجر به انبوهی از انتشارات در تمجید از فضایل این روش جدید شده است، اما به سختی می توان شواهد قابل توجهی از مزایای قطعی به دست آورد. بیشتر ناهنجاری‌های جنینی را می‌توان با سونوگرافی دو بعدی با وضوح بالا تشخیص داد و اغلب پزشکان گزارش می‌دهند که به ندرت به اضافه کردن سه بعدی نیاز است.
تقریباً تمام مطالعات سه بعدی با Voluson که ابتدا توسط Kretztechnic معرفی شد و اکنون توسط جنرال الکتریک ساخته شده است، انجام شده است. کارگران اولیه در این زمینه و مدافعان قوی اولتراسوند سه بعدی عبارتند از Dolores Pretorius از لس آنجلس، Kazunori Baba از ژاپن و Eberhard Merz از آلمان.
سونوگرافی سه بعدی در نشان دادن نقایص سطحی جنین مانند شکاف های صورت برتری دارد و مطالعات انجام شده از چندین گروه نشان داده است که این تکنیک حساسیت بالایی برای تشخیص عیوب کام ثانویه دارد که به ندرت توسط سونوگرافی دو بعدی تشخیص داده می شوند (کمپبل، 2007).
در اکوی قلب جنین، گرفتن حجمی از قلب جنین در حال تپش (که همبستگی تصویر فضایی-زمانی یا STIC نامیده می شود) امکان مطالعه برش های توموگرافی آناتومی قلب و حرکت در حرکت آهسته را فراهم می کند. طرفداران این فناوری Greg DeVore در ایالات متحده آمریکا و Rabih Chaoui در آلمان هستند.
داوور یورکوویچ از کینگز در لندن نشان داد که در تشخیص و طبقه بندی ناهنجاری های مادرزادی رحم، تصویربرداری سه بعدی از رحم نسبت به تصویربرداری دو بعدی برتری دارد (Jurkovic et al., 1995). کمی سازی حجمی عروق و جریان (شاخص های جریان سه بعدی) جایگزینی برای سرعت سنجی داپلر در ارزیابی جریان درون یک اندام ارائه می دهد.
نیک رین فنینگ از ناتینگهام اطلاعات جالبی در مورد جریان آندومتر و لانه گزینی جنین نشان داده است، اما هنوز این روش از نظر بالینی مفید نبوده است. با این حال این گروه نشان داده‌اند که نرم‌افزار سه بعدی که اندازه‌گیری خودکار حجم فولیکول (SonoAVC) را تولید می‌کند، امکان اندازه‌گیری سریع‌تر تعداد فولیکول‌های آنترال و ردیابی رشد فولیکولی در طول و یک چرخه IVF را فراهم می‌کند (Raine-Fenning و همکاران، 2009).
تصویربرداری سونوگرافی سه بعدی Real Time (یعنی 4 بعدی) برای نشان دادن حرکات جنین بسیار مفید است و شواهدی وجود دارد که نشان می دهد این کار در بهبود پیوند مادر و جنین فواید واقعی دارد. سونوگرافی 3D/4D بسیار "کار در حال انجام" است و پیشرفت های فنی بیشتر مانند پروب ماتریکس بدون شک راه را برای پیشرفت های بیشتر در تصویربرداری زنان و زایمان در آینده هموار خواهد کرد.
وقتی از رئیس سابق کالج سلطنتی متخصصین زنان و زایمان پرسیده شد که سه پیشرفت مهم در تخصص او در قرن بیستم چه بوده است، او پاسخ داد: اولتراسوند، اولتراسوند و سونوگرافی. بررسی اجمالی ارائه شده در بالا نمی تواند به طیف وسیعی از اثرات مفید معاینه اولتراسوند در بهبود سلامت زنان و نوزادان در نیمه دوم قرن بیستم پاسخ دهد.
ویژگی های اسکن اولتراسوند تقریباً در هر کاری که ما در مامایی و زنان انجام می دهیم. پیشرفت‌های بزرگی که در این فصل توضیح داده شد به دلیل رابطه همزیستی بین مهندسان باهوش و پزشکانی است که از هر پیشرفت جدید به نفع بیماران خود بهره‌برداری می‌کردند و سپس آنچه را که بعداً مورد نیاز بود به مهندسان بازخورد می‌دادند.
سونوگرافی از این نظر منحصر به فرد است که حتی برای کوچکترین جنین ایمن است و معاینه راحت است و هیچ ناراحتی ایجاد نمی کند. در واقع برای اکثر بیماران معاینه اولتراسوند هم لذت بخش و هم آموزنده است. بزرگترین مشکل سونوگرافی این است که نتایج هنوز هم بسیار به مهارت اپراتور بستگی دارد.
فضا به من اجازه نمی دهد که از معلمان بزرگ سونوگرافی یا سازمان هایی مانند انجمن بین المللی سونوگرافی در زنان و زایمان (ISUOG) و بنیاد پزشکی جنین (FMF) که برای بهبود دانش و عملکرد پزشکان اختصاص داده شده اند، تمجید کنم. سونوگرافیست ها و پرستارانی که از تجهیزات سونوگرافی در تمرینات روزمره استفاده می کنند. بدون این معلمان و مربیان، پیشرفت های توصیف شده در این فصل هرگز نمی توانست در عمل بالینی معرفی شود.
